大家都知道目前保险行业处于改革阵痛期，报行合一、分级考试双管齐下。但医疗产业也没闲着，DRG（疾病诊断分组）改革正在逐步落地。


12月5日国家发布关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知，通知中提到：到2025年底，医保DRG支付方式基本实现全覆盖。


保险业改革，顶多「关乎所有保险从业者」。而DRG改革却「关乎每个人」，甚至可以更夸张一点的描述：影响全中国。只要你用医保结算，就难逃它的影响。


DRG（DiagnosisRelatedGroups）是指疾病诊断相关分组。这是我国正在推进的一种医保支付体系。并不是什么新兴事物，欧美国家很早就用上了。


先来说个医疗现状。得了同一种病，相同症状和程度的两人，去不同的医院，见不同的大夫，接受诊断和治疗，最终花费大概率不一样。肯定会一个花的多，另一个花的少，甚至两者的费用差距很大。


而以后，得了某种病要花多少钱，就有可能实现全国统一。哪怕你去的不同的医院，见不同的大夫，所接受的治疗方案基本都一样，花费也是一样的。听起来是不是不可思议？这就是DRG将来带来的影响。


简单理解，DRG就是把医院每种病，根据症状/严重程度等因素，进行封装打包，然后对每类疾病设定治疗费用标准。医保局根据这个价格，给医院打钱。


这个疾病封装打包的治疗价格，是非常严谨的。如果患者实际花费超过这个标准，超出的部分将由医院、科室或医生个人来填补。


某患者要做某项手术，医保DRG标准是2万。如果实际花了1.8万，那么剩余2000元就是医院盈利；反之手术中出现感染或并发症，导致出院花了2.2万，但医保只给医院支付2万，那2000的差额就要由找责任人来承担。


前段时间上海胸外科医生在微博表示，他一个月开了近80台手术，接待门诊400个患者，工资加资金4万多点，就因为一个食道癌患者DRG费用超标1.4万，所以这1.4万就由这个医生掏了。



国家为什么要推行DRG？个人认为，一是治理医院收费乱象，二来给医保基金减负，通过控费让老百姓看得起病，解决看病贵的社会痛点。毕竟医院一直沿用的「按项目付费」是有弊端的。


前段时间有个新闻，某医院在患者住院期间，通过多种方式违法违规使用医保基金，涉及违规医疗总费用21.82万，违规使用医保基金18.7万。


按项目付费的话，患者多医疗、多用药，医院就能多营收。在这种潜规则之下，医院就有动力抬高患者的治疗成本，患者就要做些不必要的检查和治疗，医药费慢慢高得不能承受，国家医保基金也被违规套用。


DRG医保支付方式改革的核心，就是把原来「按项目付费」变成「打包付费」，从顶层设计上解决了过度医疗的问题。促使医院控制医疗成本，降低患者治疗费用和医保负担，做好了真的可以实现「医-保-患」三方共赢。


但DRG的推行，也带来了一些不好的影响。比如加重医生负担。现在医生不仅要治病，还得会算账，得腾出精力控费，但凡治疗费超过打包价格，医生的工资资金就得拿来填窟窿。


医院为了控费、控制成本，难免采取缩减服务、拒收患者、减少床位、缩短住院时间、限制院内购药等措施，这就会影响到患者的就医体验。


有了打包价的限制，你觉得医院还愿意研发或采用新型治疗技术吗？还是说医院更愿意使用成本较低的传统治疗方法？医疗的技术进步，恐怕也将受影响。


DRG有着三方共赢赢的初心，老百姓在费用上得到了实惠，就怕在服务体验和就医选择上遇到新的困境。



DRG和保险有什么关系？为什么很多保险从业者都在宣传DRG？主要是因为医保DRG对保险，特别是医疗报保险（特别是百万医疗）影响很大。


搁以前，有商业医疗险和只有医保的，看病是两种不同体验。有医保的尽量用能报销治疗方案、项目和药品，因为超出医保目录的不报销，得自费。


有商业医疗险的，就非常的有底气：大夫，我各种保险都有。重疾险、住院医疗、住院津贴、百万医疗全着呢，什么项目好你就给我上什么，别心疼钱。


但是DRG来了，把这两者的界线给模糊了，把百万医疗的优越感给干没了，并且把百万医疗的作用，降低了不是一星半点。


费用方面，百万医疗有一万免赔额，也可以理解为起报门槛。DRG控费之后，原本要花四五万治的病可能一两万就给打包了。费用高了不怕，百万医疗给报，可费用低了，百万医疗就没法派上用场。


还有就医选择，可能也没那么自由了。比如骨折要手术，DRG骨折手术打包价1.8万，含一系列治疗方案和手术器材。一看用的是国产钢钉固定骨骼，我不太满意，想换进口的，但进口的费用更高，不在医保目录和DRG分组内。


这时候我就陷入两种选择：


1、用DRG1.8万的打包治疗方案，百万医疗用不上（免赔不达标）。


2、坚持用进口手术器材，自费后再让保险公司报销（但只能报一半）。


如果我选择1，心里会不会憋屈？又得把保险骂一遍：什么破保险，关键时刻用不上，设什么免赔额。医保报销不到一万，百万医疗就没点鸟用。


如果我选择2，心里也不得劲。投保时选的「有社保」身份，不走社保报销，只能报60%，四舍五入我还得自费一半，那我要这个百万医疗有个鸟用。


搁以前不叫个事的事，现在却成了让人头疼的单选题。为报而选，选骨折套餐，用国产钢钉，治疗费用便宜了，可百万医疗可能用不上。要么为医而选，自掏腰包全程自费，因为有社保的关系，保险公司只给我报一半费用。


想报销高额医疗费用的同时，还有更多的就医选择权，最终只剩一个办法：绕过DRG医保支付体系。


这就是为什么，很多保险从业者建议大家买「无社保」版本的百万医疗、中高端医疗。这是用更高的年交保费，换取更灵活的就医选择和就医体验。


医保再怎么打包DRG，不走医保结算系统，医保结算规则就对我无效，我跳出五行外，不在三界中了。你要抓的是周树人，和我鲁迅有什么关系？


总的来说，DRG医改是真为国民着想，最起码老百姓看病的价格被打下来了。但随之而来的一系列问题，真的是让人想想就头疼。


我看过国外的一部就医的纪录片，普通人和富人的就医之路是两种极端，一种是公立医院的人满为患，一类是私立医院的笑脸相迎。会不会DRG的改革，也加剧了我国这方面的进程呢？